MTB第21期回顧|腎上腺皮質癌繼發急性髓系白血病,還值得移植嗎?病情復雜無頭緒?基因檢測現良方……

2022-01-03


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  • 經過中美專家討論,美國專家認為比較傾向于繼發的白血病可能跟之前的化療相關,對于患者的真菌感染應積極治療,若已治愈,也要同時進行二級預防,使用預防性劑量的抗真菌治療,并確認患者MRD陰性,再考慮進行骨髓移植也是可以。其中,由于ACC復發導致預后較差,所以MRD陰性確認患者ACC無復發是關鍵點,這也提示MRD可對血液腫瘤進行復發監測。

  • 此案例中,通過使用至本醫療基因檢測,發現患者攜帶KMT2A重排,而KMT2A重排很多時候是和化療相關的繼發性白血病有關。提示至本醫療基因檢測輔助診斷,并指導個體化精準治療用藥。


2021年12月17日,至本醫療科技、至本互聯網醫院與中山大學附屬第一醫院兒童血液??屏_學群教授、黃禮彬教授共同舉辦的至本國際分子腫瘤專家委員會在線會診(Molecular Tumor Board,簡稱MTB)順利召開。連線嘉賓還邀請了香港大學深圳醫院血液科王鈞教授、深圳市兒童醫院血液腫瘤科袁秀麗教授以及中山大學腫瘤防治中心兒童腫瘤科甄子俊教授。


本期會議精選報告一例腎上腺皮質癌繼發急性髓系白血病,特邀美國丹娜法伯/波士頓兒童癌癥和血液疾病中心臨床主任Allison O'Neill醫學博士和波士頓兒童醫院兒科專家Barbara Degar醫生參與討論,內容精彩,不容錯過。


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專家們究竟說了些什么?下面請跟隨小至一起來看看會診花絮!




患者基本信息


  • 患者:14歲,女性

  • 主訴:在2019年因“生長紋增多,雙下肢水腫,高血壓”至醫院就診。

  • 入院檢查:CT示右腎上腺巨大腫瘤,考慮惡性,累及右肝。下腔靜脈及右心房內可見癌栓,病理活檢示考慮右腎上腺皮質腫瘤。

  • 臨床診斷:確診腎上腺皮質腺癌(術后化療后)2年余,2021年確診為急性髓系白血病。




從“腎上腺皮質癌”到“急性髓系白血病”,跌宕起伏


患者自2019年確診腎上腺皮質癌后開始接受米托坦治療(至今年8月份),及多輪化療和兩次手術切除術,近期超聲復查提示,右側腎上腺區腫物仍然存在,但是總體趨勢是逐漸變小。


AML病史時間軸

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第一次至本基因報告結果(右腎上腺)

時間:2020年3月 

基因突變TP53 P152L和C176del、TERTc.-124C>T、RELB基因擴增等;

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第二次基因檢測(DNA+RNA)結果(急性髓系白血?。?/span>

時間:2021年10月 

基因突變:KMT2A exon9-ELL exon2融合;

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中外專家熱點討論

01

中山大學附屬第一醫院兒童血液???羅學群教授: 最初確診腎上腺皮質腺癌(ACC),有沒有觀察到腎上腺分泌的相關激素的水平上升?


丹娜法伯/波士頓兒童癌癥和血液疾病中心 Dr. Allison患者一開始診斷腎上腺皮質癌的時候,出現皮質水平升高。7月份做CT復查,包括之后的隨訪,超聲活檢檢測發現患者右側腎上腺有病灶,11月份左右的時候檢測雄激素脫氫表雄酮(DHEA)濃度,顯示患者當時DHEA水平降低的,沒有確認為復發。確診ACC時患者DHEA水平是比較高,但目前患者DHEA水平保持低水平,所以在生化水平上分析看,腫塊可能沒有什么功能。患者的腎上腺皮質癌情況認為術后CR,還是發現活動性的病灶,處于復發狀態,這對于后續治療與預后評估有一定影響


目前患者ACC狀態是不是有明確的復發是個關鍵點,因為復發ACC相對預后是比較差。在治療方面來看,用骨髓移植來對ACC進行治療,目前有限的案例提示,治療效果可能不佳。所以對于ACC以治療為目的而進行骨髓移植的話,認為不是很合適。同時需要考慮到對患者于疑似復發的部位病灶進行活檢,確定患者沒有復發,檢測腎上腺相關的激素水平。若發現都是屬于較低水平的的話,能夠比較確定不是復發病情,那么這時候針對繼發AML進行骨髓移植的治療是合適的治療選擇。


波士頓兒童醫院 Dr. Degar假設是患者ACC復發,目前是有一些臨床試驗在探討使用免疫療法,但考慮到對患者可能需要骨髓移植,免疫治療對于患者來說是一個禁忌癥,所以可能患者不是特別適合考慮免疫治療。




02

中山大學附屬第一醫院兒童血液???羅學群教授: 繼發AML是否可能跟之前的化療相關?


丹娜法伯/波士頓兒童癌癥和血液疾病中心 Dr. Allison之前和日本的研究者一起合作時候,發現用表柔比星治療可能后續出現繼發白血病的發生率較高于在美國的發生率,因此懷疑雖然AML發生時間比較短以及是繼發于ACC后,但是仍有可能是和化療相關的白血病。


波士頓兒童醫院 Dr. Degar:一般來說化療聯合表柔比星治療方案有可能導致繼發性白血病,同時至本醫療基因檢測報告上發現患者攜帶KMT2A重排,KMT2A重排很多時候是和化療相關的繼發性白血病有關,所以患者盡管是從化療開始到繼發急性髓系白血病,中間只有一年半左右的時間,比平均的2~3年的中位數要短一些,但是基于患者個體差異,Degar醫生比較傾向于繼發的白血病可能跟之前的化療相關。




03


中山大學附屬第一醫院兒童血液???nbsp;黃禮彬教授: 骨髓移植對ACC是否有效果?如果自體造血干細胞移植對患者帶來的益處不大,是否只有異基因造血干細胞移植或者靶向藥物?


波士頓兒童醫院Dr. Degar:我們知道骨髓移植風險的確比較大,另外一方面,骨髓移植對目前患者來說是唯一的治療方式,但骨髓移植時機和患者目前是否適合進行移植,還需要進一步討論。


中山大學附屬第一醫院兒童血液???nbsp;黃禮彬教授: 患者有侵襲性真菌感染,如果確定是毛霉菌則需要多長時間的二級預防?


波士頓兒童醫院Dr. Degar:我也認為對于真菌感染應積極治療,若已治愈,也要同時進行二級預防,使用預防性劑量的抗真菌治療,并確認患者MRD陰性,再考慮進行骨髓移植也是可以。干細胞移植是比較合理的,但自體造血干細胞移植對于AML患者來說肯定是沒有意義。



04

中山大學附屬第一醫院兒童血液???nbsp;黃禮彬教授目前美國有無MLL陽性的靶向藥或臨床試驗?


波士頓兒童醫院Dr. Degar:目前臨床實驗一般會要求患者可檢測到的疾病水平,這樣能夠使患者進入相應試驗環節,但患者現在屬于CR,可能暫時不適合臨床試驗,包括患者出現真菌感染,可能不太容易入組臨床試驗。對于新靶向藥的話,上周剛開完美國血液學會(ASH)公布了一項關于MenIn的抑制劑的臨床試驗結果,發現不到50%的患者出現客觀性緩解,也有個別患者出現了完全緩解,所以如果是考慮目前臨床試驗的一個情況下,可以入組。而針對攜帶MML重排成年AML患者的靶向藥,有時候用Venetoclax,BCL-2抑制劑,相對來說療效還不錯。


波士頓兒童醫院Dr. Degar:我們知道骨髓移植風險的確比較大,另外一方面,骨髓移植對目前患者來說是唯一的治療方式,但骨髓移植時機和患者目前是否適合進行移植,還需要進一步討論。



案例總結


經過中美專家激烈討論,專家們認為比較傾向于繼發的白血病可能跟之前的化療相關,對于患者的真菌感染應積極治療,且同時進行二級預防,并使用預防性劑量的抗真菌治療,經確認患者MRD陰性后,再考慮進行骨髓移植也是可行的。



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